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相信絕大部分的產婦都希望順產,但想到生産時可能經歴會陰切開術就十分恐懼。其實,例行「會陰切開術」是可以避免的。

 

 

 

甚麼是會陰切開術

 

會陰指的是陰道與肛門之間的軟組織,當嬰兒的頭快露出陰道口時,在會陰附近施予局部麻醉,然後用剪刀剪開會陰使産道口變寬,以便利胎兒的産出,這個切口可以從會陰後端中線或是旁邊開始剪,在分娩之後縫合,這就是所謂的會陰切開術(Episiotomy)。自然産的産婦在生産時大多會經歴會陰切開術,然而生産時到底要不要執行這項手術,贊成意見與反對意見各執一詞。會陰切開術是適當的醫療處置還是過度醫療?雖然這是一個普遍施行於產婦的手術,但近幾十年來已慢慢不再是例行手術。

 

 

 

 

何時會施行   會陰切開術

 

一般來說出現下列情況,會考慮剪會陰:

  • 胎兒在產道時出現胎兒窘迫跡象
  • 胎兒的頭對陰道口來說太大
  • 胎兒的肩膀卡住了
  • 臀位生產或產鉗生產

 

可惜,現時本港對初產婦較常採用例行會陰切開術。儘管在很多國家剪會陰是行之有年的例行手術,但1960年代起歐美的婦產科醫生與助產士不再偏好會陰切開術。一項美國研究顯示,美國產婦1956年剪會陰的比例是56%,1997年則是31%。(Weber and Meyn,2002)近年的研究顯示剪會陰不該作為例行手術,因為會增加罹病率。Hartmann等人在2005年回顧文獻,指出剪會陰對一般病人沒有幫助。不過對於有產道狹窄或其他前述問題的產婦有幫助。

 

剪會陰除了造成產後會陰疼痛,還會出現排泄問題( 特別是正中會陰切開術)(Signorello等人,2000),甚至影響日後性生活。當會陰部受胎頭擠壓膨出,且胎頭先露部分約有直徑四公分時,即為會陰切開的最佳時機。如果傷口沒有任何感染、發炎的現象,一般大約在產後一星期左右即可恢復。

 

 

產道的裂傷

 

至於產道的裂傷,一般可分為陰道的裂傷以及會陰的裂傷二種。一般會陰的裂傷可分成四個程度,第一級裂傷是輕微裂傷,傷及陰道粘膜,大多發生在經產婦。第二級裂傷是中度程度裂傷,傷及陰道粘膜及粘膜下軟組織者,大部分產婦皆屬於此類的裂傷,一般縫合上還算容易。第三級裂傷則是指肛門括約肌斷掉,若不修補會造成日後大便失禁。第四級裂傷則是指肛門也裂開,傷及直腸粘膜,通常是發生於小孩體重較大時,不過若仔細縫合大部分的產婦不會有任何後遺症。但不可不提的是會陰切開術屬第二級裂傷,這是中度程度裂傷,傷及陰道粘膜及粘膜下軟組織。就算是有會陰切開術,往往都會產生額外的產道裂傷,使原本的傷口更大。

 

 

產後會陰的護理

 

由於會陰傷口與產道內惡露、直腸、尿道非常接近,產後會陰的護理極重要,由於產後經常造成會陰水腫,會陰切開術又常是痛的來源,若疼痛愈來愈嚴重並妨礙活動、排泄或難以維持舒適的姿勢,則需仔細觀察會陰是否有血腫的變化。產後最初24小時內,尤其對於會陰傷口裂傷較大者,每次排泄後均需使用沖洗器,由前往後沖洗會陰部幫助傷口保持乾淨,接着使用衛生紙輕按會陰處,吸乾沖洗液。

 

使用產墊時應由前面往後放置,以防受到肛門部位的污染。坐在椅子上時,可使用氣圈或游泳圈以避免會陰直接坐在椅子上而造成疼痛。產後的臥姿可採側臥並將雙膝拱起,如此一來可避免直接壓迫到會陰部的傷口。如果有紅腫、疼痛的現象或出現異常分泌物就要立即就醫,必要時需請醫生檢查和治療。對大多數產婦來說由於會陰切口癒合力強,只要產後護理得當並不會發生感染。會陰的傷口要六週的時間才會完全痊癒,產婦們可在做完月子後返院回診,讓醫生檢查傷口及子宮恢復情形再開始有性生活。

 

經產婦需做會陰切開術者較初產婦少過去,自然分娩產婦在生產過程中需要剪開會陰,避免一旦壓力過大而撕裂,令傷口過大和不規則;然而研究發現未必需要剪開會陰,歐洲已傾向不剪。香港近年亦按產婦個別情況來決定,根據威爾斯親王醫院臨床數據,第一胎約有60至70%產婦需要剪開會陰;第二胎或以上,則只有30至40%產婦需要剪開會陰。

 

將會陰切開術視為協助胎兒出生的常規作法,主要是為了讓胎兒頭部更容易推出產道,如此不但可以加速生產的速度,也能避免會陰可能過度撕裂的緊急狀況,而且傷口比較整齊容易縫合。不過根據國外與本土的醫學研究顯示,常規會陰切開其實比選擇性會陰切開(由醫生臨場判斷決定)更容易造成撕裂傷,而且產後會陰更疼痛,產後三個月性交疼痛的比例更高,還會減低骨盆底肌肉強度而提高尿失禁的機率。

 

因此許多國家的婦產科醫學會皆呼籲,會陰切開術應該在產程出現緊急狀況時(例如胎兒過大、產婦精疲力竭、胎位不正、需要產鉗或真空吸引輔助生產),由醫生臨場判斷採取的應變措施,而不該是生產的常規步驟。而且只要醫生或助產士能夠提供適當協助,會陰自然撕裂傷口並不大,甚至不需要縫合,產後傷口可以癒合得更好、更快。目前在香港大部分產科醫生將會陰切開術當作是常規的生產步驟,而非生產過程中的緊急處理手術。主要是為了加快產程,節省接生的時間(直接剪會陰接生只需花費2至3分鐘;若等到有必要再做決定,則要多等上5至10分鐘)。因此,除非準媽媽在產前就向醫生提出拒絕會陰切開術的要求,否則進入生產程序後,通常都是在「不知不覺」中就完成了會陰切開術。

 

 

怎樣避免會陰切開術

 

前面提過會陰切開術本身已是一種二度撕裂,筆者認為為了防止不規則撕裂而沒有選擇性地在每個產婦會陰上製造一個二度撕裂實屬不智。因為只要胎兒不是過大,而醫護人員有足夠技巧保護會陰,產婦也十分配合,不規則的大撕裂是非常罕見的。筆者親身經驗發覺沒有做常規會陰切開術的產婦,即使有時會有少少(半到一厘米)的表皮撕裂,但她們的痛楚明顯比做常規會陰切開術的產婦少,產後行動自如,復元也較快。當然醫護人員的技巧和如何令產婦好好配合也十分重要,故此醫護人員在這方面必須加以培訓才能做到以上效果。

 

另外,準媽媽在懷孕期切勿暴飲暴食,一定要控制胎兒的體重和大小,胎兒愈大愈健康並非完全正確。最重要的是,每位準媽媽都應該主動了解醫生在產程中採取的作法(將會陰切開視為常規或是選擇性),以便做好心理準備。準媽媽在最後幾次產檢、決定生產方式時,應該主動詢問醫生對於「會陰切開術」的作法,並充分表達自己的意見,在尊重醫生專業立場與顧及自己生產感受的前提下,共同做出最好的決定。

 

 


(本文作者孫錫鴻醫生表示,產婦應主動詢問醫生對「會陰切開術」的作法,並充分表達自己的意見,在尊重醫生專業立場與顧及自己生產感受的前提下,共同做出最好的決定;照片由孫錫鴻醫生提供)

 


(會陰;照片由孫錫鴻醫生提供)

 


(會陰切開術(直);照片由孫錫鴻醫生提供)

 


(會陰切開術(斜);照片由孫錫鴻醫生提供)

 

如有任何問題,歡迎致電21104760或以電郵 drsuen@zenithmc.com.hk查詢。

 

 


 


孫錫鴻醫生

香港中文大學內外全科醫學士、英國皇家婦產科醫學院院士、
香港婦產科學院院士、英國皇家婦產科醫學母胎醫學分科認可證書